Der Fall eines Wiener Pflegeheims, in dem über lange Zeit hinweg falsche Medikamente verabreicht wurden, ging durch die Medien. Was ist passiert? Systemversagen oder menschliches Versagen?
Fehlermanagement hört nicht dort auf, wo ich die Schuld vermeintlich einer Seite zurechnen kann. Die Arbeitssituationen, in denen sich unsere Mitarbeiter:innen täglich befinden, sind bei weitem komplexer.
Bereits in den 1990er Jahren hat der englische Psychologe James Reason versucht, diese Komplexität mit seinem „Schweizer-Käse-Modell“ plakativ zu machen: kein System, kein Prozess und auch kein Mensch ist zu 0% fehleranfällig. Je mehr Sicherheitsebenen systemischer oder menschlicher Seite jedoch hintereinandergeschaltet sind, desto höher ist die Chance, dass kein Fehler passiert.
Das bedeutet, zur Frage: „Wie konnte das passieren?" gehört unmittelbar auch die Frage: „Was ist zu tun, damit es nicht (mehr) passiert?" Gelebtes Qualitätsmanagement, eine auf Lernen ausgerichtete Fehlerkultur und ganz viel persönliches Bewusstsein und Reflexionsfähigkeit sind hier wichtige Faktoren.
Unsere Vizepräsidentin Sabine Schwarzgruber hat dazu in einem Interview im Ö1 Mittagsjournal ausführlich Stellung genommen
👉Link Ö1 Mittagsjournal, 18.08. ORF-Radiothek